Ki fizeti az üzemi baleset következtében igénybe vett egészségügyi ellátásokat?

Bizonyára sokunknak van olyan ismerőse, aki munkája során kisebb, vagy nagyobb balesetet, úgynevezett üzemi balesetet szenvedett. A törvényi meghatározás szerint e körbe azon balesetek tartoznak, amelyek a biztosított személyt a foglalkozása körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben érik.

(Verlag Dashöfer elemzés)

Ide kell azonban sorolni azt a balesetet is, amelyet a biztosított személy munkába vagy onnan lakására (szállására) menet közben szenved el (úti baleset), továbbá azt a balesetet, amely a biztosítottat közcélú munka végzése vagy egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során éri. Üzemi baleset elszenvedése esetén a sérült baleseti ellátás igénybevételére válik jogosulttá, amely alatt első sorban baleseti egészségügyi szolgáltatást, baleseti táppénzt, vagy baleseti járadékot értünk.

Fentiektől eltérően nem minősül azonban üzemi balesetnek, így a fenti szolgáltatások és juttatások igénybevételére sem jogosít fel az a baleset, amely kizárólag a sérült ittasságára vezethető vissza, vagy a munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka, engedély nélküli járműhasználat, munkahelyi rendbontás során következett be, vagy ugyan a lakásról (szállásról) munkába, illetőleg a munkából lakásra (szállásra) menet közben, de indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon közlekedve, vagy esetleg az utazás indokolatlan megszakítása során történt. Az egészségbiztosítás baleseti ellátásaira ugyancsak nem jogosult az a személy, aki saját sérülését szándékosan okozta, vagy a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett.

Munkáltató megtérítési kötelezettsége

A baleseti egészségügyi szolgáltatások igénybevételét, vagy a baleseti ellátások folyósítását követően az illetékes regionális egészségbiztosítási pénztár az ellátások megtérítése iránt eljárást folytat le, melynek keretében azt vizsgálja, hogy a baleset bekövetkezéséért kit terhel felelősség. Tekintettel arra a körülményre, hogy a foglalkozás körében végzett munka leginkább munkaviszonyban végzett munkát jelent, valamint arra, hogy az egészséges és biztonságos munkavégzés feltételeinek biztosítása a munkáltató kötelessége, az ilyen jellegű megtérítés iránti eljárások nagy számban munkáltatók felelősségének megállapítására irányulnak. Erre is tekintettel a foglalkoztató köteles megtéríteni az üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedések (biztosított személy foglalkozásának különös veszélyessége folytán keletkezett betegségek) miatt felmerült egészségbiztosítási ellátást, ha a baleset vagy megbetegedés annak a következménye, hogy ő vagy megbízottja a reá nézve kötelező munkavédelmi szabályokban foglalt kötelezettségének nem tett eleget, illetőleg ha ő vagy alkalmazottja (tagja) a balesetet szándékosan idézte elő. Vagyis amennyiben a munkáltató szabályszegésével okozati összefüggésben baleset történt, nincs jelentősége a munkáltató megtérítési kötelezettsége megállapításának szempontjából annak, hogy a sérült maga is közrehatott-e a baleset bekövetkezésében. Abban az esetben azonban, ha a balesetelhárító vagy egészségvédő óvórendszabályt vagy óvintézkedést kizárólag maga a balesetet szenvedett munkavállaló mulasztotta el, a munkáltatót e munkavállalónak nyújtott társadalombiztosítási szolgáltatások tekintetében megtérítési kötelezettség nem terheli.

Harmadik személy által elszenvedett üzemi baleset

Más a helyzet megítélése, ha az üzemi baleset nem a munkáltató és a munkavállaló közvetlen viszonyában, azaz nem munkavégzés közben történik. Ilyen eset például, ha a munkavállaló munkából hazafelé menet a havas, jeges közúton gyalogosan közlekedve balesetet szenved. Ebben az esetben a közút kezelőjét terheli a baleset bekövetkezéséért a felelősség, hiszen a közutak biztonságos közlekedésre alkalmas állapota felől neki kell gondoskodnia. A szolgáltatások megtérítési kötelezettsége ez esetben olyan mértékben áll fenn, amilyen mértékben a felelősség megállapítható.

A felelősség megállapítására ilyenkor a szerződésen kívül okozott károkért fennálló felelősségre vonatkozó szabályokat kell megfelelően alkalmazni, azzal az eltéréssel, hogy a felelősség abban az esetben is fennáll, ha az ellátásra jogosultnak vagyoni kára nem keletkezik. Ugyanakkor rögzítendő, hogy ha a károkozó magatartás előidézésében, a kár bekövetkeztében, vagy a kár súlyosbodásában a károsult is közrehatott, magatartásának következményeit maga viseli. Ez esetben ugyanis a polgári jog szabályai szerint kármegosztásnak van helye, mivel nem terheli kártérítési felelősség a károkozót a kárnak azért a részéért, amely abból származott, hogy a károsult nem úgy járt el, ahogy az az adott helyzetben általában elvárható. A fenti gyalogos példánál maradva mentesül a közút kezelője, amennyiben a közút melletti járda csúszásmentes állapotban volt, ugyanakkor a gyalogos mégis az úton ment és esett el, mert a gyalogos a közlekedési szabályok megszegésével a baleset bekövetkezésében közrehatott.

A fenti rövid összefoglalás a teljesség igénye nélkül, figyelemfelkeltő és tájékoztató céllal készült, amely így nem minősül jogi tanácsadásnak.